休克是什么？

因为今晚受气，决定在总算空下来的时候写个关于休克的科普。

之前曾经无意中看到佟丽娅主演的《产科医生》，刚好是病人休克的病情。这段剧情是这样的：

病人意识不清，护士非常慌张地找医生。佟丽娅过来看了下尿量立刻要护士补液。产科主任，也就是男主在旁边默默地看着。这个时候管床的女配跑了过来，让护士赶紧量血压，那个护士神情微妙，磨磨蹭蹭的，并不愿意量血压。

这个时候男主特NB地斥责女配：休克测什么血压，x医生已经看了尿量了，休克看尿量就可以了，测什么血压？！

最后他问：你知道为什么休克不用测血压吗？

女配哑口无言，我也哑口无言。

谁告诉你不需要量血压的啊！编剧还是导演啊！

这处理从头SB到尾，怎么还有脸问出这话？

这部剧还有医学生狂推，说非常专业。我视奸了下还实习了。虽然我知道对学生不能要求那么多，但是已经进入临床还是这种态度，我只能说水货。

那么休克是什么呢？又该如何处理？

这真是个好问题。

即使是对于医务人员来说，不是搞重症和急诊的，休克都是个熟悉又陌生的概念。

为什么说熟悉？因为读书的时候这是重点，不知道你考试别想过了。

为什么说陌生？因为实际上普通病房的医生很少遇到休克，没有怎么处理过就不熟悉。而教科书关于休克的内容，我记得人卫第七版也是说得乱七八糟的，真正能把那段文字彻底搞清楚在说什么的也不多。更别说那些概念还相对落后，处理也只有原则，并不详细，那就更加……

但是偏偏，临床上休克是急危重症，病人一旦发生休克就需要非常恰当的抢救，不熟悉休克又存在很大的问题。

那么休克到底是什么？

今晚有个百度医生跟我说，休克就是昏迷。

这可以说极其有问题。

那临床上如何鉴别？普通病房的医生虽然知道休克不一定低血压，可是他们依然以收缩压，也就是大众爱说的高压小于90mmHg作为休克的表现。

可是对于最新研究来说，以上都存在问题。

对于重症医学来说，我们关心的是休克的本质。

第一，休克它其实不是一种单独的疾病，而是一种连续的病理生理过程。第二，它本质上是细胞的氧利用不充分。

细胞的氧利用不充分可能对大众来说比较难理解。

假如要详细解释这个氧利用会很复杂，简单理解一下重要性好了。你能不呼吸，不吸入氧气吗？你吸入氧气就是为了养着细胞。人憋气为什么憋不久，从这个角度来思考就很简单了。

那么有哪些情况会导致休克？

我们先要理解细胞怎么拿到氧。比较有常识的人会知道是靠着血液。那么血液在人体里的运转，也就是循环自然就很重要，休克也是和这个循环息息相关。

这个循环要维持正常必须具备三个元素：心脏功能正常、血容量充足和血管容量正常。

所以，休克也可以通过理解这三个环节出现问题，而分成四大类。

第一类是低血容量性休克。例如人受伤大出血，或者狂拉肚子、呕吐，从而丢失大量水分脱水，这些都会导致容量不足，内容物血液不够，自然会出现休克。

第二，心源性休克。你心脏出问题，等于是发动机出问题，你这辆车还能动吗？当然不行。

第三，梗阻性休克。意思就是你的血管堵住了，血液自然流不过去。例如肺动脉栓塞，各种栓子如血栓、脂肪、癌细胞堵住了肺动脉，血液过不去，很容易GG。

第四，是对很多医务人员来说都很陌生的分布性休克。虽然陌生，但是其实不难理解。

人的血管正常情况并不是同一时间全都开通的，而是一部分开，一部分闭。这个倒不是指大血管也这么玩，大血管这么闹就死定了。它是指各种小血管、毛细血管是这么一个状态。

那么假如这个机制出现问题了怎么办？你们只需要知道一件事，假如肝脏的血管全部舒张，这里都可以容纳一个人全身的血液。

所以不需要同一时间全部血管都给你玩门户大开，只要比正常情况下多都可以打出休克结局。

老实说，以上这部分我也不知道有多少人能完全理解。假如有不懂可以问，我……我尽量解释清楚。

那么为什么医务人员现在临床上还是经常把血压看作重要的休克诊断一环？

因为血压维持正常的机制也一样需要这三个环节，循环正常，血压也正常。血压不正常，你丫循环正常到哪里去？

但是血压是个并不算敏感的指标，休克已经开始了，还不严重的时候它还傻乎乎地不知道发生什么事。这一点大家都知道，可是临床上很难做到。最主要一点，病人太多，普通病房很难观察得非常精细，而且休克在普通病房，实际上并不多见。无论是大三甲医院还是基层医院，都一样。首先是发生率并不能算高，而且前者病人太多，经常没床位。后者这么重，怎么可能敢留？最后，不熟！

回到佟丽娅那部《产科医生》，为什么会说看尿量，是否毫无依据？

倒也不是。

假如你百度或者看教科书，会发现它们提出休克早期会出现尿量减少。流到肾的血液减少了，自然会出现尿量减少。因为你的尿，是肾从血液里抠出来的。

那么，是不是尿量比血压更敏感？

其实我觉得这个观点也比较落后。实际上，有时候休克病人血压都掉下去了，尿量居然还可以的都不少。当然了，尿量减少但是血压低也有不少。

基本上，简单粗暴地用尿量和血压推断都有不妥。

而意识问题。像我之前说的，某家属说休克都有昏迷。但是实际上呢，嘛，昏迷不一定是休克，这有可能是脑出血或者其他疾病导致。而休克也不会立刻导致昏迷。是，你大脑需要氧，你氧不足会出现意识改变。可是意识改变有意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等。很多人前面三种是啥都不知道，甚至觉得能说话就叫清醒。清你MB啊，举例嗜睡状态病人虽然在睡觉，可是可以叫醒，而且能够回答问题。

而休克病人，有时候血压低了都还清醒着，有意识改变也有可能是嗜睡等等。当然昏迷也有，但不是所有休克病人都会出现。

OK，那么回头继续看《产科医生》那段。

《产科医生》那段，病人同时出现了意识改变和尿量减少，是否就可以诊断休克？

答案是：不行！

老实说，假如我是产科医生，我最先考虑的会是脑出血。尤其是产科病人，妊娠期高血压其实不算少见，重的病人会合并脑出血和HELLP综合征。HELLP综合征恰恰是会出现肾衰竭，同样出现尿量减少。

即使是生了孩子，假如之前已经出现HELLP综合征，短期内产妇病情依然可能迅速发展，合并脑出血和肾衰竭还是有可能的。我就遇到过这样的病人。

而即使通过病史，排除妊高征，考虑休克可能大，但我们依然需要测量血压。因为血压太低，你需要一边补液一边升压，血压太低病人很容易就死了，太低你还得用升压药。

这个时候我觉得测血压都不保险，换我肯定吼心电监护呢！

因为心电监护可以看到心率和血压、指尖血氧饱和度。特喵的没有心电监护，病人啥时候心跳停了你都不知道。

但是男主对此表示不屑一顾。有编剧，就是如此自信！

而至于休克合并颅内出血，也是不能排除的。产后倒霉地出现脑动脉瘤破裂出血的也不是没有。所以发现生命体征还算平稳，一般来说也会查头颅CT。

基本上，电视剧就是从头到尾的坑观众。

那么当什么时候我们会怀疑一个病人休克呢？

首先看这个病人的情况，皮肤温暖吗？灌注足吗？尿量好吗？意识怎么样？血压呢？呼吸呢？心率呢？它们改变到何种程度？

很多疾病都会导致休克，家属不一定能观察得到，从社区过来的病人，我们都要警惕病人这些情况。而病房多数会关注到血压，可是假如不忙的时候，对于比较重的病人，我建议进行比较全面的观察。

当然，欧洲重症协会出的《休克与血流动力学共识》推荐的是关注皮肤、尿量和意识。但是2016年的《脓毒血症和感染性休克国际指南》里推荐使用qsofa评分进行床旁评估：呼吸频率大于等于22次/分，意识改变和收缩压小于100mmHg。

而心率是我个人推荐，因为容量不足的时候，心率增快而其他都还正常也不少见。

但是假如是学医的大概也知道，意识心率呼吸尿量等等其实也没什么特异性，光是看这些是无法非常肯定地说存在休克的。那么有没有客观的指标？

当然有。

现在比较推荐的是查血乳酸，这个一般来说是抽动脉血，血气分析里就可以看到。它大于2mmol/L就提示存在灌注不足，也就是说，休克很可能已经开始了。

为什么我们可以通过查乳酸知道是否存在休克？前面说过，休克本质就是细胞氧利用不足，乳酸是无氧代谢的产物，所以它可以提示细胞氧利用情况。

但是乳酸的产生还需要凭借其他东西，肝脏疾病也可以导致乳酸升高，而像反复抽搐的病人，也可以出现乳酸增高，这些都需要进行鉴别。所以我们还有别的途径：抽中心静脉血的血气分析，看它的血氧饱和度。一般来说，中心静脉血血氧饱和度是70-80%，这是细胞利用氧之后得出的结果，假如低于70%，毫无疑问，你家细胞缺氧了。但是太高也不代表好，假如还剩下90%这样，这表示细胞根本无法利用氧，多少氧进去，多少氧出来，人不吃饭就会死，细胞不利用氧也一样。这代表山穷水尽了，比普通降低危险得多，可以向家属委婉暗示准备后事吧。

那么如何得到中心静脉血？这么高大上的名词，怎么看都很难搞。其实也不难搞，放置一根锁骨下静脉置管或者颈内静脉置管，从这里抽出来的血就是中心静脉血。

这两个置管看着好像很高大上，但实际上麻醉科医生心内科医生和ICU医生都会做。假如真要理解，那么可以看作特殊的留置针，只是普通静脉留置针比较细，它们会更粗更长。

那么放这种管子就是为了抽血？

当然不是，它还可以监测中心静脉压，非常方便地了解心功能跟血容量。这个测压用心电监护和手测都可以，几分钟的事，比起抽血还得等一两个小时，可以说光速。而且当出现休克的时候，普通的针头和留置针很可能会输不了液，打不进去药物，那就没法玩了，GG。而中心静脉置管，它们进的血管比较粗，自然不会存在这些问题，所以抢救休克的时候这是非常必要的措施。

当然，任何操作都有可能有风险，它们虽然简单但也不是绝对安全，尤其是锁穿，出现气胸的风险会比较高。而且放置时间太长，又容易合并感染。但是这玩意儿就是救命的，不放风险更大，随时都要挂点，所以才要放。

说了这些监测的东西，那么我们在治疗的时候要做什么？

除了治疗导致各种休克的病因：例如受伤出血那就止血，心肌梗塞导致心源性休克治疗心肌梗塞，感染性休克抗感染等等，还有一些共通的治疗点。

第一就是快速补液。按照现在的观点，即使是心源性休克，其实也是需要输液。前面也提到氧利用和循环的问题，休克虽然还存在细胞中毒等导致的氧利用障碍，但其实最常见的还是流量不足，导致循环障碍，所以现在更强调流量，那就需要输液。

而心源性休克，其实也需要改善心肌局部血液循环。所以输液依然是最强调的。有兴趣的话，可以阅读刘大为那篇《休克复苏：流量指标的龙头效应》。

那么输什么液体呢？除了ICU的医生，外面最喜欢就是生理盐水啦，复方氯化钠啦等等。但是实际上，生理盐水并不生理。生理盐水的氯离子浓度是高于人体的，复方氯化钠也一样，大量输液后容易导致高氯血症，所以推荐输的是乳酸钠林格。

已经不止一次看到有医务人员在专业论坛问休克病人乳酸高还输乳酸钠林格？这不会导致乳酸越来越高吗？还有人煞有其事地否定输乳酸钠林格，说一定会导致乳酸升高。

但这种观点是错误的。他们依然没能理解，休克的乳酸高，根源是细胞氧利用不足，它只是无氧代谢的标志。我们要解决的并非乳酸升高，而是流量不足导致的缺氧。使用乳酸钠林格进行复苏，纠正休克并不会导致乳酸升高。假如升高，那是休克本身没有得到纠正。当然，现在也可以选择醋酸系的钠钾镁钙葡葡糖注射液进行扩容，不过指南推荐的还是乳酸钠林格。

那么经过充分补液后，血压还是低怎么办？之前说了，血压太低人就完了。补液后还是低血压的休克病人也很常见，尤其是心源性休克和感染性休克的病人，他们经常会出现这种情况。这个时候就要动用升压药维持血压，指南推荐的是去甲肾上腺素，目标平均动脉压是65mmHg以上。不推荐很多普通病房还是很喜欢用的多巴胺，因为多巴胺容易诱发心律失常，假如真的需要用，需要评估心律失常风险。

但是去甲肾上腺素外漏容易导致组织坏死，所以通常需要中心静脉置管后使用。假如情况紧急，不得不用，建议使用时间尽量限制在一小时内，假如不行，我们也只能上多巴胺。而如果不幸出现去甲肾上腺素外漏，可以停药、拔针，用呋喃西林湿敷。

而至于气管插管、上呼吸机等等也不多说了。需要就上，不需要就不上。这些不是休克必须做的，但是休克发展下去，或者本身就是心肺疾病导致的休克，很可能早期就要插管。

而最大的共性治疗，是流量和血压。把握好这点，不敢说病人就一定能活，因为这得看具体病情，但最少，病人会死得慢一点。

——完——

原写于2018.06.13

后续补完：

昨晚瞌睡着码的休克乱七八糟科普，乳酸这段写得不严谨。

毫无疑问，血乳酸是个敏感的指标，而且计算它的清除率对休克的纠正是有指导意义的。

但是血乳酸也不是百分百升高。不升高的人里，一部分原因尚未明确，但是实验室检查恰恰就是这样，最敏感的也不会百分百，所以我们不能过度依赖检查，要看具体病人。另一部分人不升高恰恰是因为休克过于严重。

回到乳酸诞生问题，它是无氧代谢的产物，先是堆积在局部肌肉里，再由血液带到循环内。很多人运动后肌肉疼痛，就是因为乳酸在局部堆积。正常人假如剧烈运动后也可以出现血乳酸升高，那也是非常短暂的，因为正常人可以迅速代谢掉。

之前说过休克和流量有关，当流量很小的时候，乳酸堆积在局部，血液流量太小，没有能把乳酸冲刷出来，那自然没有血乳酸增高了。这一部分人随着流量恢复，休克得到纠正，血乳酸反而在一段时间内不断升高，到达一个点后，它才会开始下降。